З А Я В Л Е Н И Е
Начальнику ГУ МВД полковнику полиции Шерстневу Томасу Александровичу
От "Имя Фамилия".
Я, "Имя Фамилия", не согласен с действиями сотрудника *Звание* *Имя Фамилия".
Прикладываю доказательства нарушения сотрудника:
Дата:
Подпись: